« Insuffisance respiratoire » : différence entre les versions

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En médecine, l'insuffisance respiratoire désigne l'incapacité de l'appareil respiratoire à assumer correctement sa fonction, à savoir l’hématose. Elle peut être aiguë (on parle alors de détresse respiratoire) ou chronique, et plus ou moins grave. Le traitement symptomatique est le plus souvent l'oxygénothérapie, mais peut nécessiter une ventilation mécanique.

Physiopathologie

L'insuffisance respiratoire peut être liée à des phénomènes

obstructifs (corps étranger entravant le passage de l'air) comme l'asthme, la mucovicidose, la bronchite chronique ;
restrictifs (phénomènes diminuant le volume maximal de la cage thoracique) tels qu'une scoliose ou une pathologie neuro-musculaire : on parle alors d'Insuffisance respiratoire chronique restrictive ;
traumatiques : pneumothorax, hémothorax.

Les symptômes dépendent du caractère aigu ou chronique.

Détresse respiratoire

Article détaillé : Détresse respiratoire.

La détresse respiratoire est une insuffisance respiratoire survenant de manière brutale^[1]. C'est une urgence diagnostique et thérapeutique qui engage le pronostic vital du patient. Elle ne doit pas être confondue avec le syndrome de détresse respiratoire aiguë, qui est un œdème pulmonaire lésionnel.

Les causes les plus fréquentes sont l’œdème aigu du poumon d'origine cardiogénique et la décompensation respiratoire de l'insuffisant respiratoire chronique.

Signes cliniques

Le tableau clinique combine les conséquences directes de l'atteinte de l'appareil respiratoire, et les mesures de compensation mises en œuvre par l'organisme.

Les signes de lutte^[1] sont dominés par la polypnée et le tirage des muscles respiratoires.

Les signes de gravité^[1], aussi appelés signes de faillite, varient selon les organes atteints. Ils traduisent le retentissement global de la détresse respiratoire et indiquent le plus souvent la nécessité d'une assistance ventilatoire. Au plan respiratoire, la respiration abdominale paradoxale et la cyanose sont les signes majeurs. Cette dernière peut manquer en cas d'anémie majeure, si le taux d'hémoglobine est inférieur à 5 g·dl^-1. Au plan neurologique, on peut observer un astérixis et des troubles de la vigilance et du comportement (agitation ou coma). Enfin, au plan circulatoire, le cœur pulmonaire aigu est une défaillance cardiaque droite. Il est accompagné d'un pouls paradoxal, et peut s'associer à une défaillance cardiovasculaire allant jusqu'à l'état de choc.

Lorsqu'une hypercapnie est présente^[1], le tableau peut se compléter de sueurs abondantes.

Examens complémentaires

Peu d'examens complémentaires sont nécessaires à l'établissement du diagnostic. Dans l'urgence, la radiographie thoracique et la gazométrie sanguine artérielle sont les seuls examens requis par l'algorithme diagnostic^[1]. Au besoin, d'autres examens seront demandés selon la cause de la détresse et son évolution (électrocardiogramme, TDM thoracique, fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvéolaire, analyse des crachats...), mais ils ne doivent pas retarder la mise en route du traitement.

Prise en charge

En raison du caractère d'urgence vitale de la détresse respiratoire, le traitement est débuté dès la phase pré-hospitalière^[1]. Après s'être assuré de la liberté des voies aériennes supérieures, le premier traitement est l'oxygénothérapie, qui est le plus souvent initiée au masque haute concentration^[1]. Une assistance ventilatoire^[1] est nécessaire lorsque la sévérité de la détresse respiratoire engage le pronostic vital, et que l'on observe un ou plusieurs signes de défaillance. Elle peut également être mise en route sur des critères gazométriques d'hypoxémie résistant à l'oxygénothérapie, ou d'acidose respiratoire (pH sanguin artériel < 7,35) causée par une hypercapnie.

L'assistance ventilatoire peut être réalisée de deux manières^[1]. La ventilation non invasive est réservée aux défaillances respiratoires isolées chez des patients coopérants. Un masque naso-buccal apporte de l'air sous pression positive. Lorsque la ventilation non invasive n'est pas possible, ou qu'elle ne permet pas d'amélioration du patient, une intubation trachéale est nécessaire.

La prise en charge spécifique de la cause de la détresse respiratoire est fonction de l'étiologie de la détresse respiratoire.

Étiologies

Les causes de détresse respiratoire sont nombreuses. Le diagnostic étiologique repose sur l'examen clinique, complété de la radiographie thoracique et de l'analyse de la gazométrie artérielle.

La première étape diagnostique est la vérification de la liberté des voies aériennes supérieures. Ce diagnostic est clinique. L'inhalation d'un corps étranger est la cause la plus fréquente chez l'enfant et la personne âgée souffrant de troubles de déglutition, mais toute obstruction laryngée ou trachéale est susceptible d'être en cause. Une sténose trachéale serrée, un œdème de Quincke ou une tumeur du larynx peuvent ainsi être impliquées.

Lorsque les voies aériennes sont libres, la radiographie pulmonaire et l'auscultation permettent de diagnostiquer les atteintes de la plèvre et du parenchyme pulmonaire. Au niveau pleural, tout épanchement de grande abondance (pneumothorax ou épanchement liquidien) est susceptible d'entraîner une détresse respiratoire. Le traitement en est alors le drainage rapide. Au niveau pulmonaire, une atélectasie est l'absence de ventilation d'un territoire plus ou moins important, souvent par obstruction mécanique.

Insuffisance respiratoire chronique

Article détaillé : Insuffisance respiratoire chronique.

Par convention, l'IRC est définie par une pression partielle artérielle en dioxygène (PaO₂) inférieure à 70 mmHg^[3] lors de la mesure des gaz du sang artériel à trois reprises en dehors de tout épisode aigu.

Causes

Les causes d'insuffisance respiratoire aiguë sont nombreuses^[4].

Causes environnementales

confinement
gaz inertes
Altitude

Causes extrathoraciques

Atteintes du système nerveux central

traumatiques
- traumatisme crânien grave
tumorales
vasculaires
- accident vasculaire cérébral
  - hémorragique
  - ischémique
- baisse de la vascularisation des centres supérieurs
  - hypotension artérielle
  - états de choc

infectieuses
- méningite
- encéphalite
métaboliques
- hypoglycémie
- hyponatrémie
toxiques
- dépresseurs du SNC
  - alcoolisme
  - tabagisme
  - barbituriques
  - benzodiazépines
  - morphiniques
autres causes
- apnées du sommeil
- syndrome d'Ondine
- syndrome de Pickwick
- hypertension intra-cranienne (HTIC)

Atteintes du système nerveux périphérique

traumatiques
- lésion du nerf phrénique (C3-C4-C5)
infectieuses
- poliomyélite (atteinte virale de la corne antérieure de la moelle)
- diphtérie
- maladie de Lyme
toxique
- saxitoxine
- métaux lourds : thallium, plomb (saturnisme)
- triothocrésyl phosphate (TOCP)
autre
- sclérose latérale amyotrophique
- syndrome de Guillain-Barré
- porphyrie aigüe intermittente
- lupus érythémateux
- polyneuropathie de réanimation^[5]

Causes pariétales

Atteinte de la jonction neuro-musculaire

infectieuse
- tétanos
- botulisme
toxique
- curares
- insecticides organophosphorés et neurotoxique militaires (sarin, tabun, soman, agents Vx)
autre
- myasthénie

Atteinte des muscles respiratoires

rupture diaphragmatique
paralysie des muscles intercostaux
myopathies
- maladie de Duchesne de Boulogne
dermatomyosite

Lésions de la paroi osseuse

fractures de cotes
volet costal
plaies soufflantes
thorax en puzzle
déformations thoraciques
- thorax en entonnoir
- cyphoscoliose
- spondylarthrite ankilosante
- polyarthrite rhumatoïde
- sclérodermie

Causes intrathoraciques

Atteintes de la plèvre

pleurésie
pneumothorax
hémothorax

Atteinte du parenchyme pulmonaire

pneumonie
lésions tumorales
emphysème pulmonaire

Atteintes vasculaires

embolie pulmonaire

Atteinte de la membrane alvéolo-capillaire

œdème pulmonaire (OAP) hémodynamique
œdème pulmonaire lésionnel
- SDRAA
- maladie des membranes hyalines
œdème pulmonaire d'altitude
fibrose pulmonaire
bronchite chronique

Atteinte des voies aériennes

épiglotitte
laryngite
asthme
bronchiolite
corps étranger
obstruction linguale
régurgitations / inhalation/ syndrome de Mendelson

Atteintes du transporteur

anémie
hémoglobines anormales (metHb, sulfHb)
intoxication au CO

Atteintes du métabolisme cellulaire

intoxication au cyanure
sepsis

Notes et références

↑ ^{a b c d e f g h et i} Collège des enseignants de pneumologie, « Détresse respiratoire de l'adulte »
↑ Collègue des enseignants de pneumologie, « Détresse respiratoire de l'adulte », 2017
↑ Haute Autorité de Santé (HAS)
↑ Keith Sykes, Respiratory Support, BMJ Publishing group 1995, (ISBN 0-7279-0830-8)
↑ (en) Roelofs RI. « Critical illness polyneuropathy » Chest. 1991;99:5-6

Articles connexes

[:0-1] {a b c d e f g h et i} Collège des enseignants de pneumologie, « Détresse respiratoire de l'adulte »

[2] Collègue des enseignants de pneumologie, « Détresse respiratoire de l'adulte », 2017

[3] Haute Autorité de Santé (HAS)

[4] Keith Sykes, Respiratory Support, BMJ Publishing group 1995, (ISBN 0-7279-0830-8)

[5] (en) Roelofs RI. « Critical illness polyneuropathy » Chest. 1991;99:5-6

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 === Étiologies ===
 [[Fichier:Détresse respiratoire Collège pneumo.png|vignette|Arbre diagnostic des détresses respiratoires<ref>{{Lien web|langue=|auteur1=Collègue des enseignants de pneumologie|titre=Détresse respiratoire de l'adulte|url=http://cep.splf.fr/wp-content/uploads/2017/04/item_354_IRA-d.pdf|site=|périodique=|date=2017|consulté le=}}</ref>.]]
+Les causes de détresse respiratoire sont nombreuses. Le diagnostic étiologique repose sur l'examen clinique, complété de la radiographie thoracique et de l'analyse de la gazométrie artérielle.
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+La première étape diagnostique est la vérification de la liberté des voies aériennes supérieures. Ce diagnostic est clinique. L'inhalation d'un corps étranger est la cause la plus fréquente chez l'enfant et la personne âgée souffrant de troubles de déglutition, mais toute obstruction laryngée ou trachéale est susceptible d'être en cause. Une [[sténose trachéale]] serrée, un [[œdème de Quincke]] ou une [[Cancer du larynx|tumeur du larynx]] peuvent ainsi être impliquées.
+Lorsque les voies aériennes sont libres, la radiographie pulmonaire et l'auscultation permettent de diagnostiquer les atteintes de la [[plèvre]] et du [[Poumon|parenchyme pulmonaire]]. Au niveau pleural, tout épanchement de grande abondance ([[pneumothorax]] ou [[Pleurésie|épanchement liquidien]]) est susceptible d'entraîner une détresse respiratoire. Le traitement en est alors le drainage rapide. Au niveau pulmonaire, une atélectasie est l'absence de ventilation d'un territoire plus ou moins important, souvent par obstruction mécanique.<br />
 == Insuffisance respiratoire chronique ==
 {{Article détaillé|Insuffisance respiratoire chronique}}