« Insuffisance respiratoire » : différence entre les versions

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En médecine, l'insuffisance respiratoire désigne l'incapacité de l'appareil respiratoire à assumer correctement sa fonction, à savoir l’hématose. Elle peut être aiguë (on parle alors de détresse respiratoire) ou chronique, et plus ou moins grave. Le traitement symptomatique est le plus souvent l'oxygénothérapie, mais il peut nécessiter une ventilation mécanique.

Physiopathologie[modifier | modifier le code]

L'insuffisance respiratoire est liée à des phénomènes pouvant être :

obstructifs (corps étranger entravant le passage de l'air) comme l'asthme, la mucoviscidose, la bronchite chronique ;
restrictifs (phénomènes diminuant le volume maximal de la cage thoracique) tels qu'une scoliose ou une pathologie neuro-musculaire : on parle alors d'Insuffisance respiratoire chronique restrictive ;
traumatiques : pneumothorax, hémothorax.

Les symptômes dépendent du caractère aigu ou chronique.

Détresse respiratoire[modifier | modifier le code]

Article détaillé : Détresse respiratoire.

La détresse respiratoire est une insuffisance respiratoire survenant de manière brutale^[1]. C'est une urgence diagnostique et thérapeutique qui engage le pronostic vital du patient. Elle ne doit pas être confondue avec le syndrome de détresse respiratoire aiguë, qui est un œdème pulmonaire lésionnel.

Les causes les plus fréquentes sont l’œdème aigu du poumon, d'origine cardiogénique et la décompensation de l'insuffisant respiratoire chronique.

Signes cliniques[modifier | modifier le code]

Le tableau clinique combine les conséquences directes de l'atteinte de l'appareil respiratoire, et les mesures de compensation mises en œuvre par l'organisme.

Les signes de lutte^[1] sont dominés par la polypnée et le tirage des muscles respiratoires.

Les signes de gravité^[1], aussi appelés signes de faillite, varient selon les organes atteints. Ils traduisent le retentissement global de la détresse respiratoire et indiquent le plus souvent la nécessité d'une assistance ventilatoire. Au plan respiratoire, la respiration abdominale paradoxale et la cyanose sont les signes majeurs. Cette dernière peut manquer en cas d'anémie majeure, si le taux d'hémoglobine est inférieur à 5 g·dl^-1. Au plan neurologique, on peut observer un astérixis avec des troubles de la vigilance et du comportement (agitation ou coma). Enfin, au plan circulatoire, le cœur pulmonaire aigu est une défaillance cardiaque droite. Il est accompagné d'un pouls paradoxal et peut s'associer à une défaillance cardiovasculaire allant jusqu'à l'état de choc.

Lorsqu'une hypercapnie est présente^[1], le tableau peut se compléter de sueurs abondantes.

Examens complémentaires[modifier | modifier le code]

Peu d'examens complémentaires sont nécessaires à l'établissement du diagnostic. Dans l'urgence, la radiographie thoracique et la gazométrie sanguine artérielle sont les seuls examens requis par l'algorithme diagnostic^[1]. Au besoin, d'autres examens seront demandés selon la cause de la détresse et son évolution (électrocardiogramme, TDM thoracique, fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvéolaire, analyse des crachats...), mais ils ne doivent pas retarder la mise en route du traitement.

Prise en charge[modifier | modifier le code]

En raison du caractère d'urgence vitale de la détresse respiratoire, le traitement doit débuter dès la phase pré-hospitalière^[1]. Après s'être assuré de la liberté des voies aériennes supérieures, le premier traitement est l'oxygénothérapie, qui est le plus souvent initiée au masque haute concentration^[1]. Une assistance ventilatoire^[1] est nécessaire lorsque la sévérité de la détresse respiratoire engage le pronostic vital, et que l'on observe un ou plusieurs signes de défaillance. Elle peut également être mise en route sur des critères gazométriques d'hypoxémie résistant à l'oxygénothérapie, ou d'acidose respiratoire (pH sanguin artériel < 7,35) causée par une hypercapnie.

L'assistance ventilatoire peut être réalisée de deux manières^[1]. La ventilation non invasive est réservée aux défaillances respiratoires isolées chez des patients coopérants. Un masque naso-buccal apporte de l'air sous pression positive. Lorsque la ventilation non invasive n'est pas possible, ou qu'elle ne permet pas d'amélioration du patient, une intubation trachéale est nécessaire.

La prise en charge spécifique de la cause de la détresse respiratoire est fonction de l'étiologie de la détresse respiratoire.

Étiologies[modifier | modifier le code]

Les causes de détresse respiratoire sont nombreuses^[1]. Le diagnostic étiologique repose sur l'examen clinique, complété de la radiographie thoracique et de l'analyse de la gazométrie artérielle.

La première étape diagnostique est la vérification de la liberté des voies aériennes supérieures. Ce diagnostic est clinique. L'inhalation d'un corps étranger est la cause la plus fréquente chez l'enfant et la personne âgée souffrant de troubles de déglutition, mais toute obstruction laryngée ou trachéale est susceptible d'être en cause. Une sténose trachéale serrée, un œdème de Quincke ou une tumeur du larynx peuvent ainsi être impliquées.

Lorsque les voies aériennes sont libres, la radiographie pulmonaire et l'auscultation permettent de diagnostiquer les atteintes de la plèvre et du parenchyme pulmonaire. Au niveau pleural, tout épanchement de grande abondance (pneumothorax ou épanchement liquidien) est susceptible d'entraîner une détresse respiratoire. Le traitement en est alors le drainage rapide. Au niveau pulmonaire, une atélectasie est l'absence de ventilation d'un territoire plus ou moins important, souvent par obstruction mécanique. Les pneumopathies, en particulier bactériennes, touchant un volume pulmonaire important, sont une cause fréquente de détresse respiratoire, de même que l’œdème pulmonaire, qu'il soit d'origine cardiaque (œdème aigu du poumon) ou lésionnelle (syndrome de détresse respiratoire aiguë). Enfin, les atteintes des pneumopathies interstitielles peuvent être à l'origine de la détresse respiratoire.

Lorsque la radiographie et l'examen clinique sont peu contributifs, la gazométrie artérielle permet d'orienter le diagnostic. La normalité de la capnie (quantité de CO₂) et du pH oriente vers une embolie pulmonaire ou un asthme aigu grave. L'embolie sera recherchée par un TDM thoracique ; l'examen clinique peut être très fruste, mais également comporter des signes d'insuffisance cardiaque droite et de cœur pulmonaire aigu, en particulier en cas d'embolie massive et proximale. Dans ce cas, le traitement sera l'anticoagulation ou la fibrinolyse. L'asthme aigu grave sera, lui, traité par des bronchodilatateurs. Lorsque la gazométrie retrouve une acidose respiratoire, qui se manifeste par une élévation de la capnie et des bicarbonates, la détresse respiratoire résulte généralement de l'aggravation d'une pathologie chronique. Il s'agit le plus souvent de l'exacerbation d'une BPCO. Les atteintes neuromusculaires comme la myasthénie ou un syndrome de Guillain-Barré peuvent être en cause. La poliomyélite était une cause fréquente jusqu'à l'introduction du vaccin ; la ventilation pulmonaire des patients était alors assurée, passée la phase aiguë, par un poumon d'acier. Enfin, les atteintes pariétales peuvent également être responsables d'une détresse respiratoire. Les fractures multiples de côtes peuvent être en cause, en particulier chez les patients dont l'état ventilatoire de base est précaire. Les myopathies, qu'elles soient congénitales ou acquises, sont également parfois en cause, par une atteinte des muscles inspiratoires. Dans le cas de ces maladies chroniques, il faut rechercher l'élément ayant causé la décompensation : surinfection bronchique, embolie pulmonaire, pneumopathie, chirurgie thoracique ou insuffisance cardiaque gauche peuvent alors être également en cause.

Insuffisance respiratoire chronique[modifier | modifier le code]

Article détaillé : Insuffisance respiratoire chronique.

Par convention, l'IRC est définie par une pression artérielle partielle en dioxygène (PaO₂) inférieure à 70 mmHg^[3], détectée lors de la mesure des gaz du sang artériel à trois reprises, en dehors de tout épisode aigu.

Notes et références[modifier | modifier le code]

↑ ^{a b c d e f g h i et j} Collège des enseignants de pneumologie, « Détresse respiratoire de l'adulte »
↑ Collègue des enseignants de pneumologie, « Détresse respiratoire de l'adulte », 2017
↑ Haute Autorité de Santé (HAS)

Articles connexes[modifier | modifier le code]

[:0-1] {a b c d e f g h i et j} Collège des enseignants de pneumologie, « Détresse respiratoire de l'adulte »

[2] Collègue des enseignants de pneumologie, « Détresse respiratoire de l'adulte », 2017

[3] Haute Autorité de Santé (HAS)

[1]

[2]

[3]

@@ Ligne 1 : / Ligne 1 : @@
+En [[médecine]], l''''insuffisance respiratoire''' désigne l'incapacité de l'[[appareil respiratoire]] à assumer correctement sa fonction, à savoir l’[[hématose]]. Elle peut être aiguë (on parle alors de [[détresse respiratoire]]) ou [[Insuffisance respiratoire chronique|chronique]], et plus ou moins grave. Le traitement symptomatique est le plus souvent l'oxygénothérapie, mais il peut nécessiter une ventilation mécanique.
-{{ébauche|médecine}}
+== Physiopathologie ==
-En [[médecine]], l''''insuffisance respiratoire''' désigne l'incapacité de l'[[appareil respiratoire]] à assumer correctement sa fonction, à savoir l’[[hématose]]. Elle peut être « [[Syndrome de détresse respiratoire aiguë|aiguë]] » (survenue rapide) ou « [[Insuffisance respiratoire chronique|chronique]] » (apparition et évolution lentes).
+L'insuffisance respiratoire est liée à des phénomènes pouvant être :
+* obstructifs (corps étranger entravant le passage de l'[[air]]) comme l'[[asthme]], la [[mucoviscidose]], la [[bronchite chronique]] ;
-Elle peut être liée à des phénomènes
-* obstructifs (corps étranger entravant le passage de l'[[air]]) comme l'[[asthme]], la [[mucovicidose]], la [[bronchite chronique]] ;
 * restrictifs (phénomènes diminuant le volume maximal de la [[cage thoracique]]) tels qu'une [[scoliose]] ou une [[pathologie]] [[système nerveux|neuro]]-[[muscle|musculaire]] : on parle alors d'[[Insuffisance respiratoire chronique restrictive]] ;
-* traumatiques : [[Libération des voies aériennes|fausse route]], [[pneumothorax]], [[hémothorax]].
+* traumatiques : [[pneumothorax]], [[hémothorax]].
 Les symptômes dépendent du caractère aigu ou chronique.
+== Détresse respiratoire ==
-En fonction de la gravité, l'insuffisance respiratoire aigüe se manifeste par :
+{{Article détaillé|Détresse respiratoire}}
-* une limitation des capacités physiques ;
+La détresse respiratoire est une insuffisance respiratoire survenant de manière brutale<ref name=":0">{{Lien web|langue=|auteur1=Collège des enseignants de pneumologie|titre=Détresse respiratoire de l'adulte|url=http://cep.splf.fr/wp-content/uploads/2017/04/item_354_IRA-d.pdf|site=|périodique=|date=|consulté le=}}</ref>. C'est une urgence diagnostique et thérapeutique qui engage le pronostic vital du patient. Elle ne doit pas être confondue avec le [[syndrome de détresse respiratoire aiguë]], qui est un œdème pulmonaire lésionnel.
-* une difficulté lors de la prise des [[repas]] et une [[somnolence]] postprandiale (après le repas) ;
-* un encombrement des voies respiratoires et des bronchites chroniques ;
-* des troubles de la [[vigilance]] et de l'[[humeur]] ;
-* des [[insomnie]]s ;
-* des [[sueur]]s ;
-* des [[céphalée]]s ([[maux de tête]]) ;
-* de la [[tachycardie]] (accélération du rythme cardiaque) ;
-* une [[cyanose]] (coloration bleue des [[doigt]]s et des [[lèvre]]s).
+Les causes les plus fréquentes sont l’œdème aigu du poumon, d'origine cardiogénique et la décompensation de l'insuffisant respiratoire chronique.
-==Causes (étiologie)==
+=== Signes cliniques ===
+Le tableau clinique combine les conséquences directes de l'atteinte de l'appareil respiratoire, et les mesures de compensation mises en œuvre par l'organisme.
+Les signes de lutte<ref name=":0" /> sont dominés par la [[polypnée]] et le [[Tirage (signe clinique)|tirage]] des muscles respiratoires.
-===environnementales===
-# Confinement
-# Altitude
+Les signes de gravité<ref name=":0" />, aussi appelés signes de faillite, varient selon les organes atteints. Ils traduisent le retentissement global de la détresse respiratoire et indiquent le plus souvent la nécessité d'une assistance ventilatoire. Au plan respiratoire, la respiration abdominale paradoxale et la [[cyanose]] sont les signes majeurs. Cette dernière peut manquer en cas d'[[anémie]] majeure, si le taux d'hémoglobine est inférieur à {{Unité/2|5|g||dl|-1}}. Au plan neurologique, on peut observer un [[astérixis]] avec des troubles de la vigilance et du comportement (agitation ou coma). Enfin, au plan circulatoire, le cœur pulmonaire aigu est une défaillance cardiaque droite. Il est accompagné d'un pouls paradoxal et peut s'associer à une [[Insuffisance cardiaque chez l'humain|défaillance cardiovasculaire]] allant jusqu'à l'état de choc.
-===atteintes du système nerveux central===
-# traumatiques
+Lorsqu'une [[hypercapnie]] est présente<ref name=":0" />, le tableau peut se compléter de sueurs abondantes.
-#* traumatisme crânien grave
-# tumorales
+=== Examens complémentaires ===
-# vasculaires
+Peu d'examens complémentaires sont nécessaires à l'établissement du diagnostic. Dans l'urgence, la [[Radiographie du thorax|radiographie thoracique]] et la [[Gazométrie artérielle|gazométrie sanguine artérielle]] sont les seuls examens requis par l'algorithme diagnostic<ref name=":0" />. Au besoin, d'autres examens seront demandés selon la cause de la détresse et son évolution ([[Électrocardiographie|électrocardiogramme]], [[Tomodensitométrie|TDM]] thoracique, [[Bronchoscopie|fibroscopie bronchique]] avec [[Lavage bronchoalvéolaire|lavage broncho-alvéolaire]], [[Examen cytobactériologique des crachats|analyse des crachats]]...), mais ils ne doivent pas retarder la mise en route du traitement.
-#* Accident vasculaire cérébral
-#*# hémorragique
+=== Prise en charge ===
-#*# ischémique
+En raison du caractère d'urgence vitale de la détresse respiratoire, le traitement doit débuter dès la phase pré-hospitalière<ref name=":0" />. Après s'être assuré de la liberté des voies aériennes supérieures, le premier traitement est l'oxygénothérapie, qui est le plus souvent initiée au masque haute concentration<ref name=":0" />. Une assistance ventilatoire<ref name=":0" /> est nécessaire lorsque la sévérité de la détresse respiratoire engage le pronostic vital, et que l'on observe un ou plusieurs signes de défaillance. Elle peut également être mise en route sur des critères gazométriques d'[[hypoxémie]] résistant à l'[[oxygénothérapie]], ou d'[[acidose]] respiratoire (pH sanguin artériel < 7,35) causée par une [[hypercapnie]].
+L'assistance ventilatoire peut être réalisée de deux manières<ref name=":0" />. La [[ventilation non invasive]] est réservée aux défaillances respiratoires isolées chez des patients coopérants. Un masque naso-buccal apporte de l'air sous pression positive. Lorsque la ventilation non invasive n'est pas possible, ou qu'elle ne permet pas d'amélioration du patient, une [[intubation trachéale]] est nécessaire.
+La prise en charge spécifique de la cause de la détresse respiratoire est fonction de l'étiologie de la détresse respiratoire.
+=== Étiologies ===
+[[Fichier:Détresse respiratoire Collège pneumo.png|vignette|Arbre diagnostic des détresses respiratoires<ref>{{Lien web|langue=|auteur1=Collègue des enseignants de pneumologie|titre=Détresse respiratoire de l'adulte|url=http://cep.splf.fr/wp-content/uploads/2017/04/item_354_IRA-d.pdf|site=|périodique=|date=2017|consulté le=}}</ref>.]]
+Les causes de détresse respiratoire sont nombreuses<ref name=":0" />. Le diagnostic étiologique repose sur l'examen clinique, complété de la radiographie thoracique et de l'analyse de la gazométrie artérielle.
+La première étape diagnostique est la vérification de la liberté des voies aériennes supérieures. Ce diagnostic est clinique. L'inhalation d'un corps étranger est la cause la plus fréquente chez l'enfant et la personne âgée souffrant de troubles de déglutition, mais toute obstruction laryngée ou trachéale est susceptible d'être en cause. Une [[sténose trachéale]] serrée, un [[œdème de Quincke]] ou une [[Cancer du larynx|tumeur du larynx]] peuvent ainsi être impliquées.
+Lorsque les voies aériennes sont libres, la radiographie pulmonaire et l'auscultation permettent de diagnostiquer les atteintes de la [[plèvre]] et du [[Poumon|parenchyme pulmonaire]]. Au niveau pleural, tout épanchement de grande abondance ([[pneumothorax]] ou [[Pleurésie|épanchement liquidien]]) est susceptible d'entraîner une détresse respiratoire. Le traitement en est alors le drainage rapide. Au niveau pulmonaire, une [[atélectasie]] est l'absence de ventilation d'un territoire plus ou moins important, souvent par obstruction mécanique. Les [[Pneumonie aiguë|pneumopathies]], en particulier bactériennes, touchant un volume pulmonaire important, sont une cause fréquente de détresse respiratoire, de même que l’œdème pulmonaire, qu'il soit d'origine cardiaque ([[œdème aigu du poumon]]) ou lésionnelle ([[syndrome de détresse respiratoire aiguë]]). Enfin, les atteintes des [[Pneumopathie interstitielle|pneumopathies interstitielles]] peuvent être à l'origine de la détresse respiratoire.
+Lorsque la radiographie et l'examen clinique sont peu contributifs, la gazométrie artérielle permet d'orienter le diagnostic. La normalité de la [[capnie]] (quantité de CO<sub>2</sub>) et du pH oriente vers une [[embolie pulmonaire]] ou un [[Asthme|asthme aigu grave]]. L'embolie sera recherchée par un TDM thoracique ; l'examen clinique peut être très fruste, mais également comporter des signes d'insuffisance cardiaque droite et de cœur pulmonaire aigu, en particulier en cas d'embolie massive et proximale. Dans ce cas, le traitement sera l'anticoagulation ou la [[fibrinolyse]]. L'asthme aigu grave sera, lui, traité par des [[Bronchodilatateur|bronchodilatateurs]]. Lorsque la gazométrie retrouve une acidose respiratoire, qui se manifeste par une élévation de la capnie et des bicarbonates, la détresse respiratoire résulte généralement de l'aggravation d'une pathologie chronique. Il s'agit le plus souvent de l'exacerbation d'une [[Bronchopneumopathie chronique obstructive|BPCO]]. Les atteintes neuromusculaires comme la [[myasthénie]] ou un [[syndrome de Guillain-Barré]] peuvent être en cause. La [[poliomyélite]] était une cause fréquente jusqu'à l'introduction du vaccin ; la ventilation pulmonaire des patients était alors assurée, passée la phase aiguë, par un [[poumon d'acier]]. Enfin, les atteintes pariétales peuvent également être responsables d'une détresse respiratoire. Les [[Fracture costale|fractures multiples de côtes]] peuvent être en cause, en particulier chez les patients dont l'état ventilatoire de base est précaire. Les [[Myopathie|myopathies]], qu'elles soient congénitales ou acquises, sont également parfois en cause, par une atteinte des muscles inspiratoires. Dans le cas de ces maladies chroniques, il faut rechercher l'élément ayant causé la décompensation : surinfection bronchique, embolie pulmonaire, [[pneumopathie]], chirurgie thoracique ou insuffisance cardiaque gauche peuvent alors être également en cause.
+== Insuffisance respiratoire chronique ==
+{{Article détaillé|Insuffisance respiratoire chronique}}
+Par convention, l'IRC est définie par une pression artérielle partielle en [[dioxygène]] (PaO<sub>2</sub>) inférieure à 70 [[mmHg]]<ref>Haute Autorité de Santé (HAS)</ref>, détectée lors de la mesure des [[Gaz du sang|gaz du sang artériel]] à trois reprises, en dehors de tout épisode aigu.
+== Notes et références ==
+{{références}}
-# infectieuses
-#* méningite
-# métaboliques
-## hypoglycémie
-## hyponatrémie
-# Toxiques
-## dépresseurs du SNC
-##* alcool
 == Articles connexes ==
 * [[Insuffisance respiratoire chronique]]
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 {{portail|médecine|handicap}}
 [[Catégorie:Défaillance d'organe]]
 [[Catégorie:Syndrome en pneumologie]]